레몬교실/멘토링 예방교육 신청서
기관(학교)명
교육계획	o 교 육 명 : □인터넷・스마트폰 레몬교실 □ WOW건강한멘토링 ※ 1회 신청시 1개 교육만 신청가능(필요시 신청서 추가작성)
	o 희망일시 : 2015년 월 일 시 분 (총 분)
	o 장소(예정) :
	o 교육방식 : □ 학급 □ 강당 □ 방송 □ 기타( )
교육대상	유 아	명	교 원	명
	청소년	명	대학생·성인	명
	학부모	명	기 타	명
	총 인 원	명
신청자정보	성 명		유선전화
	휴대폰(필수)		이메일(필수)
기관(학교)주소
위와 같이 교육을 신청합니다. 2015 년 월 일 신청자 : (인)

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

한국정보화진흥원에서 추진하고 있는 인터넷중독예방·해소사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 한국정보화진흥원에서 추진하고 있는 인터넷중독 예방교육 운영 및 통계자료로 활용하기 위함.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목 : 신청자 정보(성명, 휴대폰, 이메일), 기관명

○ 선택항목 : 기관주소, 유선전화

□ 보유․이용기간 : 2년

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 인터넷중독 예방교육을 운영하기 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 인터넷중독 예방교육이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	성명, 연락처, 이메일, 유선전화	( □동의함 □동의하지 않음 )

2015년    월    일

동의자  성명 :                     서명 또는 인

* 동의서 제출로 서명 갈음